這個問題對胡東升來說并不難，就算沒見過相似的病人，也可以順著疾病的癥狀去試著猜。而對羅唐和祁鏡而言，更是小菜一碟。
實習生剛進實習，肯定做不到他們的程度。反正從之前羅唐的反應來看，張力性氣胸遇上呼吸機的機械通氣，很有可能會加速病人死亡。
“其實一上呼吸機就能看出問題。”
祁鏡如數家珍般地把一個個癥狀都說了出來：“嚴重呼吸衰竭，氧飽和度進一步下降。肺性腦病加重昏迷，最后出現嚴重的皮下氣腫。”
如果說呼吸機是個打氣筒，那肺和胸廓就像自行車的內外胎，唯一區別點在于自行車的外胎就是個能隨時剝下來的外殼，而人的外胎卻和內胎一樣，是完全封閉的。
炎癥會導致部分內胎出現磨損，磨損區域不斷變薄，最后爆開出現氣胸。
由于是由內向外的爆胎，破口上會留有原來的胎皮。這層胎皮就是個由內向外的單向閥門，氣體可以通過它往外流出，但反過來卻不可能流回內胎。
這時不管往內胎里打多少氣，最終都會從破損的地方流向內外胎相隔的中間區域，也就是胸膜腔。中間區域的空氣因為無法原路返回，只能越積越多，從而讓原本薄薄一層胸膜腔的體積不斷膨脹。
這就出現了一個怪象。
在外胎有胸骨肋骨做固定，體積不會出現太大變化的情況下，打氣筒不停往內胎打氣，內胎卻因為不斷膨脹的中間區域而被越壓越小，最后無法呼吸。
“這個比喻很有意思。”宋瑤旁的一位男生應該騎慣了自行車，見人補過胎，對內外胎的比喻非常認同，繼續問道，“祁學長，那皮下氣腫呢？”
“呼吸機是個設定好程式的機器，沒有輕重緩急，一旦用力過猛外胎也會破。自行車的外胎外面就是空氣，而人的胸廓外面還有一層皮膚，破了空氣就會溜進皮下形成氣腫。”
不得不說祁鏡的比喻很形象，雖然對胡東升和羅唐來說有些沒必要，但對兩位實習生而言卻是受益匪淺。
他們正處在理論知識向臨床實踐的轉移期，這類比喻能很好的加深他們對知識的印象，不知不覺就把知識點都記住了。筆試考氣胸，他們會想到自行車輪胎，臨床遇到氣胸病人，還有讓人記憶深刻的病例做模版，簡直就是上了一堂氣胸教學課。
當然臨床不可能只有醫生救治病人，更多的還是家屬和醫療糾紛。
“如果剛才真的上了呼吸機，病人沒熬過來會怎么樣？”之前默默無聞的男生突然問出了最要命的一個問題，“家屬會鬧事兒嗎？”
“肯定會。”祁鏡毫不掩飾，沒大沒小地看著羅唐笑道，“肯定會天天來找大主任理論。”
羅唐被看得胸口發毛，氣管一癢連連咳嗽了起來。咳嗽完他也沒有示弱的意思，指著祁鏡馬上予以反擊：“找我干嘛，肯定直接找去院長辦公室，讓他爸賠錢。”
“那院長會賠嗎？”宋瑤顯然還不清楚醫院應對糾紛的態度和社會上的大背景，“要賠多少？”
“肯定賠啊，在醫院里突發氣胸沒救回來，可不就是醫生的問題嘛。”祁鏡不假思索，甚至還想到了自己父親一臉歉意的模樣，“至于賠多少，那就得看是私了還是上法院了。”
“可是......”
宋瑤很清楚這個病例的困難程度，病情突發，根本沒有緩沖的時間，直接一步踏進病危。絕大多數醫生根本想不到氣胸的可能，就連羅唐大主任出馬，說不定也逃不過這個隱藏的大坑。
這是幾乎必敗的局面，要是次次都是醫院來買單，那還不得賠死？
宋瑤搖搖頭，說道：“我覺得這很不公平。”
“不公平？一般的肺炎突然死在醫院里，換做你你鬧嗎？”胡東升這一年也見過不少這種情況，也學會了換位思考，“畢竟只是個肺大皰破裂后的自發張力性氣胸，也不是什么癌變或者嚴重外傷，沒看出來就是醫生的問題。”
“可是病人發展太快了，反應不過來啊！”
“所以腦子要清醒，不管什么時候治療都得和檢查同時進行。”祁鏡解釋道，“就算復看胸片也比不看好。”
兩位實習生說不出話來。
不管之前為什么要考醫學院，但電視劇里醫生那種人上人的模樣深入人心，根本不知道醫生要面對的不僅僅是生老病死，還有生死之外的人心。
“醫院賠錢而已，又不是醫生來賠，你們緊張什么？”
羅唐最煩這種婆婆媽媽的樣子：“要是覺得誤診是件很恐怖的事兒，那就努力做到不誤診就行了，其他東西都是努力路上的經驗而已。”
“經驗？”
見宋瑤還有些不明白，祁鏡索性明說了出來：“對，死人就是醫生的經驗，世上所有名醫哪個不背著人命？他們光鮮亮麗的名頭都是死人堆出來的。”
這句話看似聳人聽聞，但細想想不難理解。
一個醫生不可能通曉所有世上所有病例，有時候突然遇到這種情況，再精明的醫生也有翻車的可能。但能成為名醫的人都會深挖死亡病例的原因，也會把它當成養分堆積在腦海里。
就像現在在場的幾個人，如果下次再遇到這種病人，肯定都會先查一次氣胸，然后再上呼吸機。
說不定整個病例會被寫成論文綜述，經過篩選刊登在雜志上。當這種情況在醫生間廣泛傳播最后形成共識，下一步就會被寫進診斷和治療指南之中成為行業規范。
他的死亡就是醫生們的經驗。
很殘酷，但卻是醫學發展的必經之路，沒有這些病人付出死亡的代價，醫學只會停步不前。
“就像羅主任，堂堂呼吸科大主任，恐怕手里......”祁鏡雖然膽子大，但到了這時也不敢多說什么，等著羅唐接話。羅唐倒也沒架子，話到了這里根本沒有遲疑，直接說道：“73個死亡病例。”
“那么多？”
“廢話，我是大主任，病房死人就是我的問題。”
“你竟然連數字都記著。”
羅唐嘆了口氣，不想再多做解釋，抬手晃了晃自己手里的記錄本：“我是來找你聊16床的，抓緊時間。”
“那病人住進來了？”胡東升回頭看了眼祁鏡。
“嗯昨天來的，你正好休息。”祁鏡答道，“病人的病歷你也有，所以別太激動，乖乖工作，要是有了什么新發現會和你說的。”
胡東升點點頭。
“你們倆呢就慢慢消化病例，要是對自己的工作有迷茫呢也不要怕，醫生改行也不是沒有過，明海那兒就有一個改行做主持人的。”祁鏡起身拍了拍兩人的肩膀，告誡了兩句后就走到了羅唐身邊，“羅主任，我們去休息室？”
“嗯。”羅唐點點頭。
祁鏡說的病例畢竟只是病例，說得再真實，終究還是假的。現在活生生的16床就躺在樓上呼吸科的住院病房里，16年的反復肺炎把他的肺攪和得千瘡百孔，呼吸功能也大損。現在就連走上一小會兒平地路，病人都能喘給你看。
兩人討論了兩個小時，從肺炎的易感因素談到呼吸功能的衰退過程。可惜，病人雖然肺炎得了很多次肺炎，涉及不少微生物，但他家境不好，最能客觀提示肺功能的檢查以前都沒做過。
就算現在有了呼吸功能的各項參數，可沒有前后期的參照對比，醫生很難下診斷。
但有一點可以肯定，當初病人剛得肺炎的時候，肺功能就有了些小問題。至于到底是什么影響著肺功能，兩人都沒什么頭緒。
“右位心雖然不少見，但有時候也會造成一些肺血管畸形。”祁鏡說道。
“有這種可能。”羅唐翻開自己的記錄本，“剛才我找了科里幾個同事也聊過這種情況，已經訂了明天的造影。”
“是不是再做個支氣管鏡？”祁鏡問道。
羅唐看了他一眼：“你懷疑有異物吸入？”
“不能排除這種可能。”祁鏡解釋道，“說不定是小時候誤吸，異物體積小，情況不嚴重，但長期堵在肺里就有可能引發肺炎。”
這個病因能解釋病人的所有癥狀，但羅唐還是搖搖頭：“可是影像學檢查不支持，胸片和ct都沒看出有異物。”
“有些異物會降解，降解到一定程度，低于影像分辨率就會捕捉不到。”祁鏡反駁道。
“就和你之前找的那根魚刺一樣？”
羅唐很清楚祁鏡一路走來的戰史，東南亞病人的那根魚刺確實差點躲過ct的掃描，不過他還是說出了不同的想法：“異物會造成經久難愈的炎癥，按理說是炎癥只會好轉不可能痊愈。病人每次肺炎之間有相當一部分時間是正常的，這說明肺炎本身是可以治好的，只是更容易受感染而已。”
祁鏡不同意這種說法：“這很正常，說不定病人身體不錯真的解決了每一次炎癥。”
“你在開玩笑呢。”羅唐和他走的是完全不同的第二條路，“現在他沒有肺炎，但免疫力真的不算好。”
“他現在體溫正常，咳嗽咳痰雖然不少，但也只是白色的。”祁鏡說道，“可以做一個免疫力測試。”
羅唐雖然不認同他的觀點，但該做的檢查肯定得做，而且免疫能力檢查本來就在他的記錄本上：“你覺得會是什么病因？”
“可能是什么原因改變了病人的支氣管。”祁鏡說道，“我還是覺得像異物吸入。”
“所以你想查支氣管鏡。”
祁鏡忽然又想到了一種說法：“有些異物長時間停留在病人體內，說不定就會和支氣管周圍的原組織混在一起。組織會增生在異物表面，不會堵住支氣管，但卻會改變支氣管構造。”
“讓這段支氣管更容易聚集細菌？”
“嗯，長期咳痰說不定就是因為支氣管被改變了形狀。”祁鏡猜測道。
羅唐點點頭，這個觀點很新穎，至少剛才病例討論時，沒人說過。他看著祁鏡，一年之前這個人就已經開始冒尖，當初羅唐還沒把他當回事兒，現在才短短一年就已經成了內急的中堅力量。
熊勇的花粉過敏病人，季廣浩的肝吸蟲，境外輸入的登革熱......每一個病例都讓祁鏡綻放出耀眼的光芒。
要是能來呼吸科該多好......
想到這兒，羅唐又忍不住咳嗽了起來，一把拉住祁鏡的袖子：“病人未必能受住支氣管鏡，萬一臺上出了什么問題，怎么辦？我覺得還是只能靠ct來判斷。”
“如果本來吸入的就是和身體組織差不多的東西呢。”祁鏡說道，“ct上顯影和正常組織差不多，可是看不出來的。”
羅唐沉默了會兒，嘆了口氣：“先等呼吸功能的報告吧。”
祁鏡點點頭，慢性病急不得，得慢慢查慢慢診斷。而且關于這種疾病，很有可能還有其他因素介入。病人有沒有抽煙史，有沒有工作環境污染史，或者生活環境讓他在平時就吸入了一些奇怪的化學物質，亦或者日常習慣讓他攝入過毒素，甚至有可能是遺傳方面的原因。
羅唐還需要做大量檢查，而祁鏡則想著回家去查資料。
不過在回家之前，祁鏡攔下一輛出租，跑去了市北一家體育館，在那兒他約了一個老朋友，也是赴一場一年前前就定下的約。
老朋友早就等在了體育館門口，見到祁鏡的出租車連忙迎了過來：“你可算來了，我等了你半小時了。”
“有個復雜病人需要討論，來晚了。”祁鏡付了車錢，下車關上了車門，“反正說好陪你打一場，我可不是爽約的人。”
“呵呵，都一年了......”
來人就是徐佳康，之前剛見面祁鏡就表示可以一起打羽毛球，增進一下“感情”。當然之前只是想接觸他，挖挖一院的墻角，后來發現不可能后，祁鏡就有了反悔的意思。
畢竟羽毛球不是他強項，萬一被對方打爆說出去很沒面子。
不過這一年來，徐佳康倒是一直記著這件事兒，祁鏡想來想去，還是得做一回君子：“你答應我的，陪你玩好你的體育項目，接下去就得陪我玩了。”
“嗯，沒問題。”徐佳康并沒有意識到問題的嚴重性，很自然地答應了下來。
